Nociception plantaire : répercussion sur les gonalgies

Dr Philippe Orengo

Chirurgien-orthopédiste, Cergy-Pontoise

L’épine irritative sésamoïdienne externe pourrait entraîner des douleurs du genou sus-jacent, au même titre qu’elle semble en cause dans certaines lombalgies : telle était l’hypothèse de Philippe Villeneuve qui a inspiré cette étude.

Parmi les douleurs du genou, de type mécanique, celles liées à un syndrome fémoro-patellaire paraissent être très souvent associées à une douleur du sésamoïde externe.

Le syndrome fémoro-patellaire

Ce syndrome est suspecté sur la description d’une douleur en barre horizontale sous rotulienne, parfois située plutôt le long du bord externe de la rotule, et déclenchée par la descente des escaliers, ou bien la position assise prolongée. Elle peut s’accompagner de craquements articulaires, voire d’un certain gonflement.

Il est confirmé par le réveil de la douleur habituelle au cours de manœuvre suivante : le patient étant allongé en demi-flexion, sa cuisse reposant sur la cuisse de l’éxaminateur, muscles totalement détendus, le genou est porté progressivement de l’extension complète à la demi-flexion par le pied fermement tenu d’une main, tandis que le pouce de l’autre main appuie sur le bord externe de la rotule pour réaliser un étirement de l’aileron externe : typiquement, la douleur habituelle perçue lors de la descente des escaliers réapparait ; si le pouce est appliqué à la jonction du bord externe de la pointe de la rotule et du tendon rotulien, alors la douleur en barre sous-rotulienne apparaît.

Il est habituel de rechercher alors une douleur de repli synovial para-patellaire interne (plica synovialis), déclenchée par la compression du tissu synovial para-patellaire interne contre le rebord interne de la trochlée : cette douleur est reconnue par le patient qui peut souvent préciser que cette douleur est déclenchée plutôt par la montée des escaliers. La formation d’un tel repli synovial nécessite en effet une rétraction du plan fibreux rotulien externe.

L’épine irritative sésamoïdienne externe 

Déjà en regardant le patient reposant en semi-décubitus dorsal sur la table d’examen, il est possible de suspecter l’existence d’une épine irritative sésamoïdienne par l’attitude en supination spontanée des pieds. La découverte d’une douleur provoquée au bord externe du sésamoïde confirme le diagnostic : cette douleur est réveillée par la compression du bord externe du sésamoïde, prés de son pôle postérieur ; c’est une douleur vive, à la limite du supportable, que le patient ne reconnaît pas car elle n’est pas déclenchée par la marche ou les activités sportives : elle existe puisqu’elle est déclenchée par l’examinateur, mais elle est ignorée par le patient et pourtant elle est responsable d’une chaine d’hypertonies positionnelles protectrices dont témoigne déjà l’attitude spontanée en supination du pied. Cette supination s’accompagne d’une douleur du tendon du jambier postérieur à l’hypertonie de ce muscle, douleur provoquée par la compression du tendon à 7 cm au dessus de la pointe de la malléole interne.

Les autres signes cliniques d’accompagnement

Il est de bonne pratique de rechercher et de quantifier la raideur des ischio-jambiers par la mesure de l’angle poplité : il s’agit de l’angle d’extension passive maximale du genou obtenu par le soulèvement lent du pied, hanche fléchie à 90°, sujet en relaxation. Il a toujours été compris entre 70° et 80° chez les sujets souffrant d’un syndrome fémoro-patellaire.

Enfin, il y a lieu de rechercher une synovite, par la présence d’une douleur déclenchée par la compression de la synoviale contre les rampes condyliennes d’une part, et dans la zone sus-rotulienne d’autre part, à l’aide de la manœuvre de Zöhlen ; une synovite ne doit pas être confondue avec un syndrome fémoro-patellaire, et elle peut y être associée.

Résultats

L’étude a été réalisée sur une série de 37 patients ayant un syndrome fémoro-patellaire symptomatique uni ou bilatéral, âgés de 16 à 40 ans.

La douleur fémoro-patellaire provoquée était présente aux deux genoux dans tous les cas.

Dans les 37 cas, l’attitude en supination du pied associée à la douleur du sésamoïde externe et tendon du jambier postérieur a été notée, toujours bilatérale. De même, il est apparu que la douleur provoquée par la compression du bord externe de la rotule était augmentée par la contraction volontaire du jambier postérieur.

A l’opposé, 20 patients de la même tranche d’âge, consultant pour diverses pathologies traumatiques du genou (lésions méniscales ou ligamentaires), à l’exclusion de tous ceux qui avaient une symptomatologie présente ou passée évocatrice d’une lésion fémoro-patellaire, ont été examinés :

– 4 avaient une douleur « faible » des sésamoïdes externes des deux pieds, sans douleur des tendons des jambiers postérieurs ;

– 8 avaient un angle poplité compris entre 70° et 80°.

Ces résultats invitent à préciser les retentissements des épines irritatives sésamoïdiennes sur la mécanique et la pathologie fémoro-patellaire, et dès à présent à diminuer la nocivité de cette lésion plantaire par des semelles orthopédiques adaptées.

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