Leçons de posturologie n°6 : L’examen clinique postural

Par
Pierre-Marie Gagey
Guy Bizzo, Luc Bonnier, René Gentaz, Patrick Guillaume,
Serge Helbert, Claudie Marucchi, Philippe Villeneuve

PARIS 1993 (Sixième édition)

L’EXAMEN CLINIQUE POSTURAL

A) INTRODUCTION

Depuis plus de cent ans que des médecins et des physiologistes s’intéressent à l’étude de la posture ils nous ont appris assez de choses pour que la posture puisse aujourd’hui entrer dans la pratique clinique.

Nous proposons donc une sémiologie posturale qui aboutit à la description des syndromes posturaux à travers lesquels s’expriment cliniquement les maladies de la posture.

Ce projet n’a rien de bien révolutionnaire, il y a longtemps que sont pra-tiquées d’une façon ou d’une autre les diverses manoeuvres de l’examen clinique postural : les déviations de la marche, la déviation des index, l’attitude du corps au repos, les effets de la rotation sur fauteuil.. tout cela les médecins savent l’observer Ce que nous proposons c’est simplement de regrouper des examens déjà pratiqués, ici par un neurologue, là par un ophtalmologiste ou par un O.R.L., chacun dans sa perspective, pour en faire quelque chose de spécifique, propre à la posture, en y ajoutant au passage quelques signes nouveaux. L’étude de la posture ne gagne rien à rester partagée entre diverses spécialités qui s’y intéressent sans s’y consacrer. Ce « No man’s land » de la neurologie, de la neuro-otologie, de la neuro-ophtalmologie, de la cinésiologie, de l’odontologie, de la podologie doit devenir un état autonome en saine relation avec ses voisins. L’examen clinique postural ne prétend à rien d’autre qu’à cette prise de conscience que la posture est un objet de connaissance suffisamment particulier pour spécifier ses voies d’approche.

Les phénomènes que l’examen clinique postural cherche à observer sont discrets, difficiles à saisir avec certitude, il importe donc de dire non seulement ce qu’il faut voir mais aussi comment apprendre à le voir. Au risque d’alourdir l’exposé sémiologique nous donnerons délibérément le maximum de détails techniques. Malgré toutes ces précautions l’apprentissage de l’examen clinique postural reste délicat : l’oeil de l’observateur ne se forme que lentement. A ce stade le secours d’un enregistrement photographique peut être précieux, il contrôle un axe de visée toujours identique, apporte des documents qui justifient de ce qu’on a vu.

Même bien observés les phénomènes posturaux restent très fins, il est impossible de fonder une certitude sur deux ou trois signes seulement. Il faut que les manoeuvres, les tests, les examens soient répétés, multipliés en batterie, pour que ne soient retenues que les modifications de l’équilibre tonique postural qui apparaissent en diverses situations. Autant qu’on le peut, il faut mesurer et chiffrer les phénomènes que l’on observe pour pouvoir faire des comparaisons entre divers temps, divers moments. Ce sont là les conditions de l’examen clinique postural faute desquelles il n’apprend rien, il ne fait rien comprendre.

 

B) CONDUITE DE L’EXAMEN CLINIQUE POSTURAL

I ) PRINCIPES DE L’EXAMEN CLINIQUE POSTURAL

 

L’examen clinique postural est essentiellement l’examen d’un thérapeute qui cherche comment soulager son patient. Mais le clinicien doit cependant consacrer du temps à dresser l’état du système postural de son malade avant de commencer à y toucher car il aura besoin de comparer l’avant et l’après traitement pour être sûr qu’il agit et qu’il agit dans le bon sens. Le doute est partie intégrante de l’examen clinique postural. Parce qu’un seul examen ne donne jamais de certitude – il y a tant de pièges… tout est si fin… si mouvant… – il faudra répéter les examens au cours de l’évolution et pouvoir analyser sur dossier les effets du traitement.

En contrepoint de ses subtilités, de ses pièges, de ses finesses, l’examen clinique postural se déroule selon un protocole simple, presque balourd, rigoureux qui ne cherche à répondre qu’à des questions précises :

– Le malade présente-t’il des signes fonctionnels posturaux ? (Cf II.1 Interrogatoire)

– Les asymétries de sa posture orthostatique sont-elles anormales ? (Cf II.2.a : détermination de l’état tonique initial)

– La mandibule interfère-t’elle dans ces anomalies toniques posturales ? (Cf. II, 2 , b, d)

– Si non par quelle entrée du système est-il possible de corriger ces asymétries toniques posturales anormales ? (Cf. II, 2, b)

 

Mais sur ce schéma de base incontournable des variations de la répétition des tests et des examens sont possibles selon les circonstances : tel ma-lade de la clientèle du médecin, facile à convoquer, sera examiné plus succinctement mais plus souvent, alors qu’un consultant venu de loin subira la batterie de tous les tests les rares fois où il pourra être convoqué. La pratique de l’examen telle qu’elle va être décrite n’est donc qu’un grenier d’informations où chaque clinicien puisera ce qui lui convient.

 

I ) PRATIQUE DE L’EXAMEN CLINIQUE POSTURAL

1) L’Interrogatoire

 

Le système postural qui situe l’individu dans son environnement est un système automatique, l’homme n’en a pas conscience, il n’en parle pas, et le malade postural ne dispose pas d’une terminologie précise dans notre culture pour exprimer son malaise : instabilité, sensations ébrieuses, sensations vertigineuses, vertiges sont les mots qui viennent sur ses lèvres… et qui ne facilitent pas la communication. Du vertige vestibulaire périphérique au vertige méta-physique la fluidité du concept, bien connue, fait la part belle à toutes les interprétations

Si l’on veut échanger avec un malade sur les modifications de ses rapports avec l’environnement c’est son activité gestuelle qu’il faut fouiller en é-voquant patiemment chacun des gestes de sa vie quotidienne, chacun des gestes de sa vie professionnelle, en lui demandant d’exprimer ce qui ne va pas, ce qui a changé dans telle situation précise depuis qu’il est malade. La bande dessinée est à l’évidence le moyen le plus rapide et le plus sûr pour réaliser un tel interrogatoire, un petit dessin vaut mieux qu’un long discours et rien n’est oublié. Cette technique imaginée par Grateau est excellente (Figure 1), on apprend grâce à elle que ce soudeur à l’arc maintenant recommence plusieurs fois ses boudins car il n’arrive plus à les faire droits et réguliers du premier coup, qu’un pêcheur à la ligne a abandonné son sport favori par ce qu’il était dégoûté de ne plus savoir lancer sa mouche précisément où il voulait, que ce maçon ne réussit plus ses enduits, il guide mal les projections de sa truelle. Telle ménagère n’arrive plus à enfiler son fil dans le chas de son aiguille ou à placer correctement ses casseroles sur la gazinière. Tel chauffeur apprécie mal les distances lorsqu’il veut doubler. Pour tel autre malade les informations visuelles animées de mouvements aléatoires seront devenues déstabilisantes, comme de marcher au milieu d’une foule, d’une rue animée ou sur le quai d’un port giflé par le clapotis de la mer.

Un tel interrogatoire permet de répondre à la question : le malade a-t’il oui ou non de difficultés à se situer dans son environnement physique ? Et en ce sens les réponses du patient valent bien des tests et des examens.

Cependant si les réponses sont souvent claires à cet interrogatoire à la manière de Grateau ce n’est pas toujours le cas. Certains malades comme les strabiques et les amblyopes, malgré tous les efforts et les ruses du questionneur n’arrivent pas à exprimer l’aspect postural de leurs problèmes, ils vivent avec eux depuis si longtemps qu’ils ont perdu le souvenir ou même jamais connu de situation normale. D’autres malades, parfois adressés par des psychiatres, tiennent un discours si abondant sur leurs « vertiges » que l’interrogatoire ne suffit pas à éclairer leurs problèmes ; il faut se garder d’ailleurs de les juger trop rapidement : quand la verve, la faconde et l’imaginaire se portent au secours de la pauvreté culturelle du langage les propos peuvent devenir cocasses, à la limite du délirant sans pour autant être l’expression d’un délire.

 

2) L’examen clinique

a) la détermination de l’état tonique initial

1) La verticale de Barré de dos

 

Barré observait ses malades par rapport à un plan vertical, sagittal, mé-dian, intermalléolaire. Chaque terme compte.

Placez votre malade, nu, entre deux fils à plomb (immobiles!…) pointant vers les extrémités du grand axe médian de son polygone de sustentation. Le réglage de la position des pieds pose quelques petits problèmes pratiques… plus faciles à résoudre si l’on dispose d’un dispositif simple, par exemple une cale en arrière pour bloquer les talons, un cale en coin de 30° entre les deux pieds, talons écartés de deux centimètres pour accroître la stabilité, suivant Van-Tichelen (Figure 2). Le sujet doit rester immobile, détendu, bras le long du corps, regardant à hauteur des yeux. L’observateur aligne son oeil sur les deux fils à plomb pour relever la position moyenne, au milieu des oscillations posturales, du pli fessier, de l’épineuse de L3, de l’épineuse de C7 et du vertex par rapport au plan vertical intermalléolaire.

Si ces repères ne sont pas dans le plan de Barré, le sujet n’est pas normal. Si tous les spécialistes consultés vous ont dit que ce malade n’avait rien d’anormal dans leur domaine (Neurologie, otoneurologie, orthopédie, rhumatologie, etc…), vous constatez, vous, que ce malade ne se tient pas debout normalement : il y a un problème.

Lorsque les oscillations posturales du sujet sont trop importantes, la position de la verticale intermalléolaire par rapport au pli fessier peut être notée par les positions extrêmes qu’elle atteint. L’existence de telles oscillations mé-rite par ailleurs d’être notée pour elle-même.

2) la verticale de Barré de profil

 

Là encore prenez vos repères à la base de sustentation, c’est sur elle que le sujet se stabilise en orthostatisme. Le meilleur repère biomécanique est le point où se projette normalement la verticale de gravité (Chardon-Richard E., 1979) ; cliniquement, dans la situation du sujet décrite en a), le bord postérieur de l’apophyse styloïde du cinquième métatarsien, qui se voit bien, est une bonne approximation de la position moyenne de la projection du centre de gravité. Un fil à plomb aligné sur ce bord postérieur doit normalement se projeter au milieu de la coxo-fémorale et de l’acromion, le conduit auditif externe, lui, est un peu en avant, environ un centimètre. Répétez l’observation par la droite et par la gauche, les résultats ne sont pas toujours identiques, à droite et à gauche, car il y a des rotations du corps autour de son axe vertical.

3) Les rotations axiales au Barré

 

La tangente aux bords postérieurs des talons (dans la position décrite en a) est un bon repère de base pour évaluer les rotations axiales. D’un regard plongeant la position de cette ligne, ou de toute autre ligne qui lui soit paral-lèle, est comparée à la position, dans la plan horizontal, des ceintures pelviennes et scapulaires. La somme des rotations élémentaires entre tous les corps vertébraux lombaires et dorsaux apparaît comme la différence entre les rotations axiales du bassin et des épaules. On peut chiffrer les angles de rotation observés à l’aide de rapporteurs spéciaux, montés sur des dispositifs qui permettent de prendre appui sur des repères osseux : E.I.A.S. (épine iliaque antéro-supérieure), articulations acromio-claviculaires.

Il est utile de pondérer les données de l’examen à la verticale de Barré de dos par ces indications sur les rotations axiales : les effets de parallaxe dûs à ces rotations peuvent augmenter ou diminuer l’appréciation des déviations par rapport au plan vertical sagittal médian.

4) Le Romberg postural

Le principe du Romberg postural consiste à observer ce qui se passe chez le sujet debout lorsqu’il ferme les yeux, mais dans des conditions particulières.

Le sujet est examiné debout, talons joints, pieds écartés à 30°, bras tendus à l’horizontale devant lui, les mains fermement accolées par leur bord radial. Il faut repérer:

1) La position des index du sujet, par exemple en plaçant ses propres index en face d’eux,

2) L’aire balayée par la base du cou du sujet au cours de ses oscillations posturales sur une série de repères fixes situés derrière le sujet, par exemple un panneau mural quadrillé.

L’axe de visée de l’observateur doit rester rigoureusement identique au cours de l’observation.

L’occlusion des yeux est alors commandée et l’on observe pendant les 15 à 20 secondes suivantes le déplacement des index qui indique la rotation axiale et le déplacement de la base du cou qui repère des déviations de l’axe du corps dans le plan frontal.

Il faut faire attention à ce qu’une déviation importante dans le plan frontal peut masquer une rotation : les index restent en place alors que l’axe du corps est fortement dévié d’un côté ; cette immobilité apparente des index est en fait due à une rotation, controlatérale à la déviation.

Un tel examen est délicat, il doit être répété plusieurs fois, en cherchant toujours à obtenir une bonne relaxation du sujet par différentes manoeuvres : flexion des membres inférieurs, élévation-abaissement de la ceinture scapulaire.

Les résultats de ces observations sont alors comparés à l’inclinaison de l’axe de la tête. Le repère cliniquement le plus précis de cette inclinaison est l’axe bipupillaire ; cette ligne idéale joi-gnant les deux pupilles n’est jamais parfaitement horizontale, mais inclinée de 1°à 4°, parfois plus, en bas et à droite chez 70% des sujets, en bas et à gauche chez 30% des sujets (Gagey P.M., Asselain B. & al., 1977). L’inclinaison de cet axe bipupillaire est plus délicate à déterminer qu’il semble au premier abord, il est souvent utile de matérialiser l’horizontale entre le sujet et l’observateur, en interposant une grille par exemple.

Etant donnée l’importance de cette observation de l’axe de la tête il faut la répéter après avoir obtenu la meilleure décontraction possible des muscles nucaux.

La réaction du Romberg postural est normale si:

– le sujet tourne sur sa droite et dévie vers sa gauche, alors que son axe bipupillaire est incliné à droite (70% des cas), ou

– le sujet tourne sur sa gauche et dévie vers sa droite alors que son axe bipupillaire est incliné à gauche (30% des cas) (Gagey P.M., Asselain B. & al., 1977).

5) Le test de Piétinement de Fukuda-Unterberger

 

Tout sujet normal qui piétine sur place les yeux fermés ne tourne sur lui-même que de 20° à 30° maximum en cinquante pas ; cet angle de spin est le seul paramètre fiable de cette épreuve, il est reproductible (Unterberger S., 1938 ; Fukuda T., 1959 ; Norré M.E., Peeraer L. & al., 1979 ; Gagey P.M., 1979 ; Gagey P.M., 1983 ; Weber B., Gagey P.M. & al., 1984). Cela paraît facile à vérifier mais en fait il faut surveiller beaucoup de détails techniques :

– Absence de source sonore ou lumineuse dans la pièce qui puisse indiquer une direction… et cela représente une contrainte sérieuse,

– Elévation suffisante mais non excessive des cuisses à chaque pas, environ 45°,

– Rythme du pas ni trop lent, ni trop rapide: entre 1,2 et 1,4 Hertz, c’est le bon rythme, c’est à dire entre 72 et 84 appuis par minute (Tsutsumiuchi K., Okubo J. & al., 1983 ; Ishida H., Ishida A. & al. 1990),

– Position primaire des yeux à l’occlusion des paupières (Gagey P. M., Baron J.B., 1983)

– Tête en position neutre, ni tournée, ni penchée, immobile (Ushio N., Hinoki M. & al., 1976 ; Ito S., Hisatomi K. & al., 1987),

– Pieds nus, ni chaussures ni chaussettes, bas ou collants,

– Mâchoires en position de posture mandibulaire (les dents ne se touchent pas),

– Traditionnellement le sujet étend les bras devant lui, à l’horizontale, parallèles (Fukuda T., 1959 ; Fukushima H., Yamamoto E. & al., 1979 ; Weber B., Gagey P.M. & al., 1984).

Il est commode de se servir de la piste de Fukuda pour mesurer l’angle de spin en fin de test : au sol, dessinés, des cercles concentriques de ra-yon progressant de 50 en 50 centimètres, six diamètres formant des angles de 30°, des traces de pas au centre. (Fukuda T., 1959).

Cette manoeuvre est très sensible, elle peut être modifiée par des stimulations aussi discrètes qu’une rotation sur fauteuil de Barany à raison de deux tours en dix secondes (Fukuda T., 1959), ou une légère surpression dans un des conduits auditifs externes (Suzuki M., Kitahara M., 1988) ; elle est perturbée par des réactions inflammatoires de l’oreille moyenne… Il faut le savoir.

A ce test de piétinement simple, en position neutre de la tête, il est logique de préférer la répétition du test sous l’influence du réflexe nucal : lorsque l’homme normal tourne la tête à droite le tonus de ses muscles extenseurs du membre inférieur droit augmente, et inversement pour la gauche ; lorsque l’homme normal réalise un test de Fukuda en gardant la tête tournée à droite il pivote davantage vers sa gauche que lorsqu’il avait exécuté le test en gardant la tête en position neutre, et inversement pour la gauche. En utilisant cette méthode on teste donc le tonus musculaire sur son propre terrain puisqu’on le fait varier grâce à un réflexe tonique postural (Ushio N., Hinoki M. & al., 1976).

La différence entre les angles de pivotement (ou de spin) observés en fin de test en tête neutre et en tête tournée chiffre le gain du réflexe nucal, droit. ou gauche.

La comparaison de ces deux gains fait apparaître une prépondérance de l’un ou l’autre gain.

Mais attention à ne pas vous embrouiller avec la « droite » et la « gauche », entre les gains et la prépondérance. Procédez avec ordre et méthode pour ne pas faire de « salade ».

– Notez les résultats clairement, en tableau,

– Prenez des conventions : par exemple les angles de pivotement (ou de spin) vers la droite seront affectés du signe plus, les angles de pivotement vers la gauche du signe moins:

+ 10° : signifie : en fin de test le sujet avait pivoté de 10° sur sa droite,

– 30° : il avait pivoté de 30° sur sa gauche.

– Calculez la valeur absolue du gain du réflexe nucal en tenant compte des signes :

+ 10° en tête neutre, – 30° en tête tournée à droite : cela fait 40° de différence et non pas 20° !…

– Adoptez une nouvelle convention pour le gain du réflexe nucal : Si le gain du réflexe nucal se fait dans le sens physiologique il sera affecté du signe plus, et dans le cas contraire du signe moins.

exemple 1 :

En « tête droite » le sujet a tourné de 40° sur sa gauche par rapport à la situation « tête neutre ». C’est le sens physiologique, le gain en tête droite sera donc noté : + 40°.

exemple 2 :

En « tête droite » le sujet a tourné de 40° sur sa droite par rapport à la situation « tête neutre ». C’est le sens contraire du sens physiologique, le gain en tête droite sera donc noté : – 40°.

exemple 3 :

En « tête gauche » le sujet a tourné de 80° sur sa droite par rapport à la situation « tête neutre ». C’est le sens physiologique, le gain en tête gauche sera donc noté : + 80°.

 

Exemple de tableau complet:

 

 

 

 

Ce qui se lit :

TG, + 50° : en tête gauche le sujet a pivoté de 50° à droite,

TN, – 10° : en tête neutre le sujet a pivoté de 10° à gauche,

TD, + 20° : en tête droite le sujet a pivoté de 20° à droite,

GG, + 60° : la valeur absolue du gain du réflexe nucal gauche est de 60°, affecté du signe plus car ce gain était dans le « bon » sens, sens physiologique,

GD, – 30° : la valeur absolue du gain du réflexe nucal droit est de 30°, affecté du signe moins car ce gain n’était pas dans le « bon » sens, physiologique.

Prépondérance gauche 90° : C’est du côté gauche que la « bonne » réponse a été la plus forte, et la différence entre le gain gauche et le gain droit est de 90°.

Cela peut paraître bien trop compliqué au premier coup d’oeil… Si vous arrivez à ne pas vous tromper sans prendre toutes ces précautions: Bravo!… Mais l’expérience montre qu’en général elles ne sont pas superflues.

On admet que les asymétries de la posture orthostatique sont anormales lorsque la prépondérance d’un gain du réflexe nucal est de l’ordre de 50°. Cette limite cependant n’a pas encore été confirmée par une étude statistique systématique chez le sujet normal, et cela fait défaut. Par contre ce qui a été étudié c’est l’existence d’asymétries de la posture orthostatique chez le sujet normal (Gagey P.M., Asselain B. & al., 1977). Malgré notre amitié pour M. da Cuhna nous ne pouvons absolument pas accepter sa notion d’une posture orthostatique symétrique chez le sujet normal, comme si le corps de l’homme sortait des mains d’un statuaire grec ou égyptien. L’observation attentive du phénomène chez des dizaines de milliers de sujets normaux non seulement nous a convaincu du contraire, mais nous a fourni des tableaux de contingen-ces très significativement différents d’une distribution aléatoire (p<0,0001) qui évoquent une organisation systématique du tonus postural asymétrique. Une prépondérance discrète d’un réflexe nucal au Fukuda est sûrement normale, même si nous ne sommes pas très sûrs du chiffre limite qu’il faut accepter entre le normal et le pathologique : autour de 30° à 50° ?

Comme l’étirement des muscles sous-occipitaux est tenu pour responsable en grande partie de ces réflexes nucaux nous avons étudié sur une douzaine de cadavres frais les facteurs biomécaniques de cet étirement au cours des mouvements de la tête et nous avons eu la surprise de constater que les mouvements de rotation et de latéro-flexion homolatéraux avaient des effets exactement inverses sur l’étirement de ces muscles. Schématiquement en rotation droite de la tête sur le cou l’atlas tourne à droite, mais en latéro-flexion droite de la tête l’atlas tourne à gauche, et il tourne beaucoup, si bien que les mesures d’étirement des muscles sous-occipitaux fournissent des valeurs strictement opposées en rotation et en latéro-flexion(Gagey O., Gagey P.M. & al. , 1989). On peut tirer de ce fait des conclusions variées pour la technique du test de piétinement avec rotation de la tête : les uns positionnent la tête de leurs sujets en rotation d’un côté et en latéro-flexion du côté opposé pour obtenir une tension maximum des muscles sous-occipitaux, d’autres préfèrent ne pas imposer à leurs patients des positions de tête qui ne sont pas naturelles. Mais il est sûr de toutes façons que ces positions de rotation et de latéro-flexion de la tête doivent être surveillées toutes les deux au cours de l’exécution du test.

Lorsque les gains des réflexes nucaux sont tous les deux “négatifs” selon les conventions exposées il y a un problème. On admet actuellement que la prépondérance doit être accordée au réflexe qui est le plus proche de la réaction physiologique, mais pour le moment aucun argument solide ne justifie cette praxis…

Que faire lorsque le test s’est déroulé de façon ataxique ? Lorsque l’enchaînement de la démarche est harmonieux, régulier on sait que le spin observé en fin de test est proche de la somme des mouvements de spin élémentaires à chaque pas (Gagey P. M., Bizzo G. & al., 1983), mais en cas d’ataxie le spin observé en fin de test peut être dû à n’importe quoi ; toute mesure est alors illusoire, on peut seulement noter en observant soigneusement le déroulement du test qu’il y a ou non une réponse nucale. Avec les enfants aussi il est souvent impossible d’accorder une valeur au paramètre classique de spin, mais possible de constater l’existence d’une ébauche de réflexe nucal et même d’une asymétrie entre la réponse droite et la réponse gauche, parfois très nette. Avec D.N. Lee, à Edinbourgh, j’ai constaté cette asymétrie chez un nourrisson soumis à un test, assez voisin, de comportement locomoteur visuellement guidé : pour regarder sa mère qui l’attirait il était obligé de tourner sa tête, et lorsque sa mère était à gauche ses petites jambes le poussaient irrésistiblement vers la droite mais si sa mère était à droite il réussissait à aller vers elle.

Certains auteurs enregistrent le test de piétinement, soit sur une plate-forme de forces de grande dimension (Okubo J., Oku T. & al., 1981 ; Tsutsumiuchi K., Okubo J. & al., 1983 ; Hadj-Djilani A., 1988) soit par un procédé photographique (Claussen C.F., 1983). La durée de l’examen clinique postural nous a, jusqu’à présent au moins, incité à ne pas l’alourdir par un enregistrement, si rapide soit-il ; il faut cependant reconnaître que ces enregistrements laissent un document en main.

6) L’harmonie pelvi-pédieuse

 

La position des pièces osseuses du bassin et des membres inférieurs est commandée par le tonus des muscles qui s’y attachent ; quel est le mé-decin qui, au moins une fois dans sa vie, n’a pas pris pour une jambe courte ce qui n’était qu’un phé-nomène tonique ! Et ces manifestations toniques sont particulièrement intéressantes à observer car elles sont modifiées très rapidement par toutes sortes de manipulations des entrées du système postural fin.

Chacun a ses habitudes cliniques pour dépister ces anomalies du tonus et notre façon de faire n’a aucune prétention d’exemplarité, nous la signalons seulement pour mémoire. Nous examinons le sujet debout sur un podoscope ordinaire. La hauteur relative des deux crêtes iliaques, des deux EIPS (épines iliaques postéro-supérieures), des deux EIAS, la rotation axiale du plan cutané recouvrant les creux po-plités, la tendance valgisante ou varisante du pied postérieur et la tendance à la pronation ou à la supination du pied antérieur : tels sont nos repères entre lesquels il existe une relation qui justifie le terme que nous proposons “d’harmonie pelvi-pédieuse”.

Prenons un exemple (Figure 6) : une rotation droite du bassin entraîne une rotation externe du membre inférieur droit (flèches tournant vers le bas) et une rotation interne du membre inférieur gauche (flèches tournant vers le haut). De plus cette rotation du bassin vrille ce dernier car elle entraîne une rétroversion de l’hémi-bassin du côté de la rotation externe (droite sur la fi-gure; l’EIPS est au même niveau que l’EIAS) et une antéversion de l’hémi-bassin du côté de la rotation interne (gauche sur la figure; l’EIPS est supérieure de plus de deux centimètres à l’EIAS). Enfin cette rotation peut entraîner une bascule du bassin du côté du membre inférieur en rotation interne (le gauche sur cette figure) car la rotation interne du membre inférieur (gauche sur la figure) entraîne une perte de hauteur par le valgus de l’arrière pied, la pronation du médio-pied, le genu valgum et flexum. A l’inverse la rotation externe du membre inférieur (droit sur la figure) entraîne un gain de hauteur par le varus de l’arrière pied, la supination du médio-pied, le genu varum et recurvatum. Cette liaison en cascade des modifications de position relative des divers repères de l’harmonie pelvi-pédieuse dûes à des phénomènes toniques n’est qu’un exemple mais il exprime bien ce qu’il convient d’observer.

7) La cinétique rachidienne

 

Nous avons la chance d’avoir sous la main un capteur du système postural fin : le rachis et toute sa musculature axiale, alors ne nous privons pas de l’observer. L’examen fonctionnel du rachis fait partie de droit de l’examen clinique postural ; ses principes sont exposés dans la septième leçon.

8) Le test des Pouces

 

Le patient est debout les pieds écartés à la largeur de son bassin. Le praticien est derrière le patient, il pose délicatement ses pouces sur la peau du patient, sans appuyer (environ 10 grammes de pression), en surveillant la symétrie de la position de ses pouces par rapport à l’axe du sujet, d’abord à la hauteur des EIPS (Piedallu P.,1947); on demande alors au sujet de s’enrouler lentement sur lui-même, c’est à dire de fléchir déjà la tête à fond puis de laisser tomber les épaules et finalement le tronc comme s’il voulait toucher ses pieds avec ses mains, mais sans plier les genoux. Au cours de ce mouvement d’enroulement du patient le clinicien observe si ses deux pouces sont entraînés symétriquement ou au contraire si l’un des deux est entraîné plus haut que l’autre. Le test est alors répété à différents niveaux du rachis, par exemple L3, D12, D7, D4, C7, Occiput; les résultats sont notés soigneusement en tableau pour être comparés aux résultats obtenus plus tard après manipulation du système postural.

Il est certainement gênant d’utiliser un test dont on ne comprend pas très bien le mécanisme, cette ignorance risque de nous tendre des pièges; il est donc impensable de prescrire sur les seules données de ce test Mais ces res-trictions faites on doit reconnaître que le test des pouces est très sensible, qu’il permet d’observer des nuances qui échappent aux autres tests et de ce fait il mérite sa place dans la batterie de nos examens. (Piedallu pratiquait un test des pouces au niveau des sacro-iliaques, mais en recherchant le contact osseux (1947), il a été suivi par Bassani (1965), et Quaglia-Senta a proposé une extension de ce test au niveau du rachis cervical inférieur, sans contact osseux (1966). La recherche du test des pouces sur toute la hauteur du rachis correspond donc spécifiquement à une perspective posturologique.)

9) Premières conclusions

Parvenu au terme de cette première partie de l’examen on sait :

– si le malade présente, oui ou non, des signes fonctionnels posturaux grâce à l’interrogatoire,

– si le malade présente, oui ou non, une asymétrie anormale de la posture orthostatique, dont on a codé la physionomie par ce début d’examen.

Pour la suite de l’examen la question se transforme :

– Existe-t’il des interférences mandibulaires qui empêchent de manipuler le système postural de ce malade ?

– Sinon quelles sont les manipulations du système postural qui restaurent une asymétrie normale de la posture orthostatique ?

 

b) le test des rotateurs : la recherche des manipulations actives du système postural

Le meilleur test pour explorer rapidement l’efficacité sur le tonus musculaire de diverses manipulations est certainement le test des rotateurs remis en honneur dans notre groupe par Constantinesco et Autet (Autet B.M., 1985) ; le malade ne fatigue pas, il est couché, l’exploration des effets de chaque manipulation ne prend que quelques secondes. Mais pour qui assiste une première fois à l’exécution de ce test il revêt quelque peu l’allure de tours de passe-passe !… Avant de donner des recettes pour son exécution il faut d’abord faire comprendre ce que représente cette exploration clinique du tonus musculaire.

1) L’exploration clinique du tonus musculaire

L’exploration clinique du tonus musculaire est un sujet délicat. S’il existe un accord très ancien, il remonte à Galien, pour nommer « tonus » cette activité musculaire particulière qui ne s’accompagne pas de mouvement, tout le monde reconnaît aussi que ce concept est ambigu. Cette notion de « tension légère à laquelle se trouve normalement soumis tout muscle à l’état de repos » confond les effets des propriétés visco-élastiques du tissu musculaire avec les effets des processus contractiles d’origine nerveuse (Paillard J., 1976). Disons-le franchement et sachons-le: « tonus » est un mot piège, un de ces mots dont la signification peut être inconsciemment distordue au grand dam de la clarté des débats.

Si le concept de tonus est si fluide il faut alors que les critères d’exploration clinique du tonus soient d’autant plus rigoureux, en particulier lorsqu’on manipule le tonus pour l’examiner, car ce qu’on observe alors ce n’est pas « le tonus » (le tonus qu’est-ce que c’est ?), mais des réactions toniques à une certaine variation imposée par le clinicien. Dans ce couple incontournable « Action-Réaction » la réaction n’aura de valeur épistémologique que dans la mesure où est connue l’action. Sachons d’abord clairement ce que nous faisons avant de chercher à savoir ce que nous observons.

Sherrington nous a indiqué la voie de la rigueur dans cette étude du tonus. C’est en fonction des grandeurs physiques de longueur, de temps et de force qu’il a quantifié le tonus d’un muscle par la résistance qu’il oppose à son étirement passif. Continuons donc d’étirer les muscles pour tester leur résistance à l’étirement, et par là leur « tonus », mais définissons nos manoeuvres rigoureusement en fonction des grandeurs physiques fondamentales. Des mouvements d’étirement que nous réalisons il nous faut dire l’amplitude, la vitesse, l’accélération, l’intervalle de temps entre deux étirements successifs, la force appliquée. Chaque paramètre compte : l’amplitude pour les propriétés d’élasticité (F=k.l) et pour les récepteurs à adaptation lente, la vitesse pour les propriétés de viscosité (F=k.v), la vitesse et l’accélération pour les récepteurs à adaptation rapide, l’intervalle de temps entre deux étirements successifs pour la thixotropie musculaire (Walsh E.G., Wright G.W., 1988). Dans ces conditions clairement définies non seulement la résistance observée à l’étirement du muscle peut être qualifiée de phénomène tonique, mais ce phénomène pourra prendre une dimension culturelle à travers le devenir de son évidence.

Il peut paraître bizarre de vouloir s’intéresser à une analyse clinique du tonus postural alors qu’on sait parfaitement que ce tonus est éminemment fluide, « le tonus varie à tout moment, il est continuellement en jeu » écrivaient Thomas et de Ajuriaguerra dans « l’Axe corporel », et un peu plus loin: « toutes les excitations périphériques, de quelque nature qu’elles soient, sont capables de provoquer des réactions toniques. » (Thomas A., de Ajuriaguerra J., 1948). Dans ces conditions n’est-ce pas perdre son temps que d’explorer cliniquement un tonus musculaire si changeant qu’il paraît à la limite des phénomènes aléatoires ?

Cette interrogation est capitale, elle met en lumière à la fois l’originalité de l’examen clinique postural et ses contraintes.

Son originalité car il prétend chercher les lois inconnues de ces variations mystérieuses du tonus. Au simple motif que le système postural fin est précisément le système qui règle l’activité tonique posturale cet examen postule que toute réaction tonique est provoquée par une excitation, certes, mais selon une règle…

Ses contraintes, on ne les développera jamais assez. Dans un univers si ondoyant il faut que le posturologue s’arme d’une méfiance farouche à l’égard de lui-même pour n’accepter des séquences excitation-réaction que celles qui sont franchement répétables et pures de contamination.

2) Technique du test des rotateurs

Le sujet est en décubi-tus, dans une posture strictement contrôlée : bras étendus le long du corps, tête en position neutre, regard en position primaire, mâchoires en position de posture mandibulaire (Les dents ne se touchent pas). Vous vous placez en bout de table, face aux pieds du patient dont vous empaumez les talons, éminences hypothénars et auriculaires restent à la limite de la sole plantaire sans jamais la toucher, le bord interne de vos éminences thénars est appuyé sur le bord antérieur de chacune des malléoles externes du patient (Figure 8). Vous décollez les pieds du sujet de deux ou trois centimètres seulement par rapport au plan de la table ; il est alors souhaitable que, dans cette situation, vos bras soient étendus, votre corps soit droit, très légèrement incliné en arrière pour imprimer une très discrète traction sur les membres inférieurs du patient. Le sujet étant relâché, ses pieds suffisamment écartés, vous imprimez une série de cinq à six mouvements enchaînés de rotation interne de ses deux pieds simultanément, pour tester la résistance opposée à ce mouvement passif par le tonus des muscles rotateurs externes de chacune des cuisses. Neuf fois sur dix c’est le tonus des rotateurs externes de la cuisse droite qui oppose la résistance la plus forte. On dit alors que ces muscles sont dans un état d’hypertonie relative par rapport aux muscles symétriques.

Attention ce test n’est pas évident à réaliser: votre mouvement de pronation qui fait tourner les pieds doit être souple, décontracté et assez rapide : sa fréquence doit être de l’ordre de deux Hertz ce qui correspond à la fréquence de résonance de l’articulation coxo-fémorale dans ces mouvements de rotation axiale (Walsh E.G., communication personnelle). Ce test rapide explore donc principalement la composante visqueuse des propriétés mécaniques (F=k.v) et les récepteurs à adaptation rapide, il élimine les effets de la thixotropie.

Entrainez-vous sur des sujets de bonne volonté. : après une centaine d’exercices vous commencerez à être à l’aise…

2) Prise en main

 

L’amplitude des réponses toniques aux manipulations du système postural varient d’un sujet à l’autre, alors pour chaque malade prenez le temps d’abord de faire connaissance avec l’amplitude de ses réactions, sentez comment il répond sur ses rotateurs quand il tourne la tête, les yeux , les bras…

Normalement le tonus des rotateurs s’effondre du côté où le sujet tourne la tête (ou s’élève du côté opposé… le test est essentiellement comparatif) ; pour les yeux la règle est la même, mais il faut que les yeux du patient soient clos (pourquoi ?). La rotation interne d’un membre supérieur (main droite sur l’épaule gauche et réciproquement) diminue le tonus des rotateurs ipsilatéraux, et la rotation externe d’un membre supérieur (main droite sous la nuque et réciproquement) diminue le tonus des rotateurs controlatéraux.

Lorsque vous avez bien en main les réponses du patient, alors la première chose à faire est d’éliminer l’interférence occlusale.

3) Manipulations de l’intercuspidation

 

Vous n’avez pas grand espoir de réussir à manipuler favorablement le système postural d’un patient chez lequel l’intercuspidation modifie le tonus de posture. Dans ce cas mieux vaut arrêter tout de suite les recherches et régler d’abord ce problème parasite. Voilà pourquoi il faut d’abord explorer l’intercuspidation.

Les dents du fond, molaires et prémolaires, présentent des saillies, les cuspides, qui s’engrènent entre les cuspides des dents opposées au cours des mouvements de fermeture, d’occlusion, de la mâchoire, par exemple au cours de la déglutition. Le rapport entre les cuspides présente alors des exigences de précision bien connu des occlusodontistes (voir la huitième Leçon). Le posturologue doit savoir vérifier que la modification de ce rapport entre les cuspides, la modification de l’intercuspidation, ne modifie pas le tonus postural.

Le principe de cette exploration est simple : le tonus des rotateurs ne doit pas être modifié lorsqu’on modifie l’intercuspidation. Dans un premier temps vous testez les rotateurs lorsque le sujet est en intercuspidation habituelle, dans un deuxième temps vous testez le tonus des rotateurs quand l’intercuspidation est modifiée par l’interposition d’un plan de morsure.

Demandez au patient d’avaler sa salive et de garder ses dents au contact : il est alors en intercuspidation habituelle, vous testez ses rotateurs.

Mettez entre ses dents du fond un petit morceau de bristol coupé à dimension, faites-le marcher et avaler plusieurs fois sa salive avant de tester à nouveau ses rotateurs dans cette situation d’intercuspidation modifiée.

Les résultats des deux tests doivent être identiques, sinon la modification de l’intercuspidation a entraîné une modification tonique. Dans ce dernier cas vérifiez quand même que vous retrouvez le même schéma sur d’autres tests (Fukuda, pouces….) avant de vous consacrer à résoudre le problème.

Le plan de morsure peut être moins simpliste et plus efficace que le bout de bristol utilisé ici, mais sa confection, adaptée au sujet, demande des explications qui débordent le cadre de ce chapitre et seront exposées dans la huitième leçon. En attendant de savoir faire mieux sachez que cette méthode rudimentaire peut déjà vous rendre de grands services.

Si vous avez constaté que les afférences mandibulaires ne semaient pas la pagaille dans le tonus postural alors vous pouvez commencer à chercher comment soigner votre malade en interrogeant les entrées de son système postural.

4) Manipulation de l’entrée plantaire

 

La manipulation de l’entrée plantaire est la plus simple… commençons par elle. Vous testez les rotateurs dans la situation de base, vous stimulez la sole plantaire en un lieu précis et aussitôt après vous retestez les rotateurs ; si vous observez une différence entre les deux tests des rotateurs la zone plantaire que vous avez stimulée a donc quelques apparences de pouvoir modifier le tonus postural, elle est à garder en mémoire pour contrôler son efficacité à l’aide d’autres tests.

Toute la surface des deux soles plantaires, travaillées l’une après l’autre, peut être explorée, mais les zones sous-scaphoïdiennes au sommet de l’arche, les zones en barre rétro-capitale en arrière des têtes des métatarsiens sont des régions privilégiées à tester en premier; viennent ensuite les zones juste en avant et juste en arrière de la zone sous-scaphoïdienne, les zones en barre sous-capitale, sous les têtes des métatarsiens, les zones en barre postérieure sous la partie antérieure du calcanéum.

Pour le test des rotateurs la stimulation se fait simplement au doigt, en appliquant une pression légère pour exciter les barorécepteurs des soles plantaires, entre 20 et 200 grammes au maximum selon la surface de stimulation (Villeneuve Ph. & al., 1992; voir la Leçon 5 pour plus de détails).

5) Manipulation de l’entrée oculomotrice

 

Un prisme optique dévie vers sa base les rayons lumineux qui le traversent. Placé devant un oeil normal un prisme de faible puissance dévie le globe oculaire par l’effet du réflexe optomoteur de fusion qui s’oppose à la diplopie. En mettant un prisme devant un oeil on peut donc manipuler la tension des différents muscles oculomoteurs selon les différentes positions de la base du prisme.

 

Position des prismes

 

La position de la base du prisme se note selon des conventions. Imaginez votre prisme devant l’oeil d’un sujet, une de ses faces dioptriques (pas la base, ni les côtés) perpendiculaire à son axe visuel, et, en pensée, faites tourner le prisme autour de cet axe. Au cours de ce mouvement de rotation vous comprenez que la base du prisme occupe successivement différentes positions qui sont repérées tout simplement sur le cercle trigonométrique vu par vous, centré sur la pupille du sujet, dont l’axe horizontal est confondu avec l’axe bipupillaire. Par convention sur le cercle trigonométrique les valeurs angulaires croissent dans le sens contraire des aiguilles d’une montre. Ainsi devant l’oeil gauche de votre sujet 0° sera du côté temporal, 90° au zénith, 180° du côté nasal, etc… Alors que devant l’oeil droit du sujet 0° sera du côté nasal, 90° au zénith, 180° du côté temporal (Figure 9).

Les strabologues admettent que les six muscles oculomoteurs ont chacun une direction d’action privilégiée (0°, 55°, 125°, 180°, 235°, 305°). Comme le rayon lumineux est dévié vers la base du prisme, faites un schéma et vous verrez que le muscle oculomoteur mis préférentiellement en action par un prisme est le muscle dont la direction d’action préférentielle est diamétralement opposée à la base du prisme.

Pour de simples conventions de langage on se servira donc du tableau de correspondance suivant:

DE : droit externe,

DI : droit interne,

DF : droit inférieur,

DS : droit supérieur,

GO : grand oblique,

PO : petit oblique.

 

Ainsi la formule « DED 3 » est facile à décrypter: il s’agit d’un prisme de trois dioptries devant l’oeil droit base à 0°.

 

La Loi des Canaux

Où mettre la base du prisme ? Il ne suffit pas de savoir nommer la position de la base du prisme selon les conventions encore faut-il savoir quelle position lui donner… et c’est le grand problème. Même si on n’utilise que les directions d’action préférentielle des muscles oculomoteurs cela fait douze directions possibles, c’est beaucoup ; il est préférable de savoir à l’avance quel ou quels muscles oculomoteurs ont le plus de chance de produire l’effet désiré, c’est à dire la normalisation de l’équilibre tonique, avant de les tester.

Six muscles oculomoteurs augmentent le gain du réflexe nucal en tête tournée à gauche, les six autres ceux du réflexe nucal droit. C’est la Loi des Canaux : La déviation du rayon lumineux dans la direction opposée à la direction d’action préférentielle d’un muscle oculomoteur a la même action sur le tonus des muscles extenseurs des membres inférieurs que la déviation de l’endolymphe qui excite la cupule du canal semi-circulaire gouvernant l’activité réflexe de ce muscle oculomoteur (Gagey P.M., 1988). Compliqué !… Retenez seulement le tableau suivant:

 

Connaissant cette Loi il suffit de savoir de quel côté on souhaite rehausser le gain du réflexe nucal pour éliminer déjà six muscles oculomoteurs de la course.

 

Lunettes d’essai ou press-on

 

Vous savez nommer les positions du prisme et choisir les meilleures positions, mais quel prisme utiliser : des prismes d’essai montés sur des lunettes d’essai ou des prismes press-on collés sur les lunettes du patient ? La réponse est formelle : si votre malade porte habituellement des verres correcteurs vous ne devez pas les lui retirer pour tester les prismes, il faut donc utiliser des prismes du modèle “press-on” qui se collent par simple pression sur les verres de lunette. On sait en effet que les verres correcteurs sont souvent mal centrés sur les montures de lunettes, l’axe visuel ne coïncide pas avec l’axe optique ce qui provoque un effet prismatique, parfois important de l’ordre de quatre dioptries prismatiques. Il faut prendre le malade dans son état initial, l’état dans lequel il vous arrive, avec tous ses défauts même iatrogènes, quitte à constater que le prisme efficace est tout simplement celui qui annule l’effet prismatique de verres correcteurs mal centrés, ou l’effet prismatique des prismes dits “d’allégement” des verres progressifs.

 

Tester les positions du prisme

 

Lorsque vous avez compris cette longue introduction rien n’est plus simple que de tester les positions du prisme : vous placez le prisme voulu, dans la position voulue, vous demandez au patient de suivre du regard une cible que vous déplacez dans toutes les directions de version et de vergence et après ces mouvements des yeux vous testez le tonus des rotateurs pour voir si la mise en place de ce prisme a changé quelque chose.

Si aucune des positions du prisme indiquées par la Loi des Canaux n’est efficace, ne soyez pas esclave de cette Loi, testez les six autres positions.

c) le contrôle d’efficacité des manipulations

 

Le test des rotateurs est remarquable, très vite il vous permet de faire le tour de la question, d’explorer la relation au tonus postural de la mandibule, des soles plantaires, des oculomoteurs, mais il n’est pas question de se fier uniquement à lui pour prescrire un traitement ; il faut reprendre les stimulations qui ont paru efficaces et les contrôler à la verticale de Barré, au Fukuda, au test des pouces, à l’harmonie pelvi-pédieuse ; seule la convergence d’un faisceau d’arguments entraîne une certaine adhésion, suffisante pour qu’on se décide à prescrire… à l’essai.

1) Au Barré

 

Dans le plan sagittal, antéro-postérieur, une stimulation efficace modifie souvent le profil de votre malade dès qu’elle est appliquée ; cela est particulièrement vrai par exemple des barres de stimulations sous-capitales ou rétro-capitales. Dans le plan frontal, droite-gauche, au contraire les modifications mettent en général du temps à apparaître, c’est lorsqu’on revoit le malade après trois mois de port de prisme qu’on constate un retour des repères dans le plan de Barré.

2) Au Fukuda

 

L’égalisation des gains des réflexes nucaux au Fukuda est pour nous la pierre de touche d’une stimulation efficace. Nous lui accordons une valeur nettement supérieure aux résultats des autres tests. Une bonne stimulation entraîne une égalisation immédiate des gains des réflexes nucaux. Parfois, curieusement, au cours de l’évolution l’effet de la stimulation semble s’être atténuée après trois mois de traitement mais en réalité elle continue d’agir lentement et au bout de six mois, un an, on retrouve l’excellente normalisation constatée en début de traitement. Bien sûr ce schéma n’est pas la règle, mais il mérite d’être signalé car il peut être déroutant lorsqu’on le rencontre pour la première fois.

3) Aux pouces

 

L’effet d’une bonne stimulation est immédiat sur le test des pouces : l’ascension des deux pouces redevient plus symétrique Et le test est très sensible, une simple modification d’une dioptrie prismatique de la puissance du prisme est susceptible de transformer la réponse du test. Il arrive donc qu’on décide de la puissance d’un prisme sur les données de ce test.

4) A l’harmonie pelvi-pédieuse

 

Lorsque l’harmonie pelvi-pédieuse a été rompue par une perturbation tonique l’effet d’une bonne stimulation, en particulier plantaire mais pas uniquement, est spectaculaire. C’est un argument de plus, pourquoi s’en passer ?

 

C) LES PRESCRIPTIONS

 

I ) L’Occlusion

 

Lorsque le posturologue adresse son patient à l’occlusodontiste il n’a rien d’autre à lui dire que : la mandibule de ce patient interfère fâcheusement dans son tonus postural. Mais il faut savoir par contre que les exigences de précision de l’appareil mandibulaire peuvent dépasser les possibilités techniques de l’homme de l’art. A la fin du traitement dentaire il est possible que le posturologue soit amené à intervenir pour parfaire le règlage du tonus postural.

 

II ) Les Prismes

 

Le posturologue ne se reconnaît aucune compétence particulière en strabologie, lorsqu’il souhaite toucher à l’oculomotricité par la prescription de prismes il est donc logique qu’il demande l’avis d’un ophtalomologiste compétent. La réciproque est d’ailleurs aussi vraie : nous avons constaté des dégâts posturaux sérieux chez des enfants traités par prisme en ophtalmologie sans l’avis d’un posturologue, ce qui actuellement peut se comprendre.

Les ophtalomologistes qui s’intéressent à la posturologie reconnaissent que leurs examens ne leur permettent pas de préjuger des effets posturaux des prismes ; mais leur intervention ne se limite pas à vérifier l’innocuité, pour l’oculomotricité, des prismes proposés car lorsque les prismes prescrits par le posturologue améliorent aussi des déficits oculomoteurs, et cela arrive souvent, l’un et l’autre prescripteur savent que le prisme choisi a toutes les chances d’être réellement efficace.

Lorsque les malades portent des lunettes nous avons l’habitude de conseiller la prescription d’un prisme provisoire, d’un press-on, car nous savons assez à quel point il faut être modestes sur nos capacités : bien souvent la direction ou la puissance du prisme doit être modifiée au premier examen de surveillance, ce qui pose quelques problèmes lorsque le prisme a été intégré à la correction optique… à grands frais

 

III ) Les Semelles

 

Les malades qui réagissent aux stimulations plantaires, il y a tout intérêt à les confier à des podologues formés à la posturologie, et la pratique posturale ne peut que gagner à l’établissement. d’une bonne relation réciproque, d’une bonne compréhension entre posturologues et podologues.

Il arrive que sous la sole plantaire une pression du doigt réveille ici ou là, au niveau des zones d’appui, une douleur vive; ces zones nociceptives doivent être traitées pour elles-mêmes par la mise en place de capitonnages adaptés qui n’empêchent pas la pose simultanée d’éléments de stimulation posturale.

 

IV ) La Rééducation de l’entrée visuelle

 

L’entrée visuelle du système postural fin est puissante, mais très fragile, elle s’effondre pour un rien, la simple addition d’un prisme d’une dioptrie est capable de transformer votre malade en aveugle postural… et vous serez tout étonné de constater qu’au bout de trois mois de port de prisme rien n’a été modifié au niveau du tonus postural. Sans plate-forme de stabilométrie il n’est pas possible de mettre cette cécité posturale en évidence, elle n’apparaît qu’au Quotient du Romberg. Comme cet effondrement de l’entrée visuelle n’est pas systématique il serait préférable de pouvoir en vérifier l’apparition, mais le traitement en est d’une telle simplicité, d’une telle innocuité qu’il est pensable de le prescrire systématiquement en même temps que le port de prismes.

Lorsque l’entrée visuelle du système postural fin est effondrée, lorsque le Quotient du Romberg est égal ou inférieur à 100, il paraît logique de chercher à récupérer cette entrée. Or Fukuda a montré en 1943 que de simples exercices d’équilibre avaient un impact sur le nystagmus optocinétique (Fukuda T., 1983). Forts de cette expérience nous avons cherché à rééduquer l’entrée visuelle du système postural fin par des exercices d’équilibre. On utilise une plate-forme instable (Figure 11) dont la géométrie limite les débattements autour de quatre degrés pour rester dans les limites d’action du système postural fin.

Le malade debout sur cette plate-forme s’efforce simplement de la maintenir la plus stable et la plus immobile possible pendant une minute. Il garde les yeux ouverts, dans un environnement visuel riche et proche de lui, en se mettant par exemple à 50 centimètres d’une fenêtre pour profiter des effets de parallaxe. Dans cette situation les informations plantaires ne sont plus du tout cohérentes avec ce que le sujet perçoit lorsqu’il est sur un sol ferme, l’entrée plantaire du système postural fin est « coupée », le sujet ne peut plus se stabiliser qu’avec ses informations visuelles et vestibulaires, ce qui a pour effet de rehausser le poids relatif des informations visuelles dans le contrôle postural, de forcer en quelque sorte le sujet à se servir davantage de sa vision pour se stabiliser. L’expérience montre que la plupart des cécités posturales ne résistent pas à trois mois de ce genre d’exercice quotidien.

Actuellement et sans doute pour longtemps il est impossible d’en dire davantage sur ce type de rééducation qui se prête mal à des analyses en double aveugle ! Seule la cohérence des observations cliniques et de données fondamentales permet de leur accorder une certaine attention. Retenez en tout cas qu’il est conseillé d’accompagner la prescription des prismes d’une prescription systématique de rééducation de l’entrée visuelle.

 

V ) La Thérapie manuelle du rachis

 

Il est assuré que des manipulations du rachis modifient le fonctionnement du système postural fin (Debusschère 1988 ; Scheibel 1988 ; Chardel 1990). Les malades que nous voyons à l’Institut de Posturologie ont en général subi des manipulations avant de venir nous consulter et même très souvent ils viennent parceque leur mal récidive malgré la répétition des traitements manuels ; comme le dérangement vertébral, la lésion ostéopathique, revient régulièrement après leur traitement leurs thérapeutes pensent qu’il y a quelque chose d’autre qui provoque ces récidives, et ils ont raison, ces malades ont souvent une asymétrie anormale de leur tonus de posture (Gagey 1990). Ce recrutement particulier explique que nous ayons peu d’expérience de la pres-cription de thérapie manuelle pour soigner le tonus de posture; logiquement cependant cela doit pouvoir exister. Par contre nous avons l’évidence qu’il est souhaitable d’accompagner les traitements par prisme ou stimulations plantaires d’un traitement manuel du rachis qui accélère le retour à un jeu normal de la cinétique rachidienne.

 

D) APPENDICES

 

I ) Les tests de réserve

 

Sous ce titre de tests de réserve nous rangeons un certain nombre de tests que nous n’utilisons pas régulièrement mais qui peuvent parfois être utiles, en particulier lorsque les tests classiques ne peuvent pas être réalisés.

 

1 ) Le Test de de Cyon

Le sujet est assis, les yeux fermés, ses deux bras tendus ho-rizontalement devant lui, les poings fermés sauf les index qui sont fléchis au niveau de la métacarpo-phalangienne mais étendus au niveau de leur deux dernières articulations, face à face, sans se toucher. Le sujet agite lui-même les bras dans le plan sagittal, en ciseaux, puis essaye de les arrêter le plus exactement possible au même niveau, les index l’un en face de l’autre. La manoeuvre est répétée dix fois de suite, à chaque arrêt on note la position des index, à un travers de doigt près, soit au même niveau, soit l’index droit ou l’index gauche plus haut que l’autre. On obtient ainsi dix mesures réparties en trois classes

Lorsque le sujet exécute cette manoeuvre de positionnement des index en gardant la tête tournée vers la droite par exemple, on constate une erreur systématique qui lui fait placer son index droit plus haut que le gauche, sinon aux dix essais, du moins en moyenne. Il convient donc de faire exécuter la manoeuvre dix fois, la tête étant tournée vers la droite, et dix fois la tête étant tournée vers la gauche. Le système de notation est le même que pour la manoeuvre en position de repos.

On peut ainsi, plus grossièrement que pour le Fukuda mais dans la même logique, évaluer le gain des réflexes nucaux droit et gauche.

 

2 ) Le test d’écriture les yeux fermés

 

Le sujet est assis à une table sur laquelle est fixée une feuille de papier, dans sa main, droite ou gauche selon sa latéralité, il tient un crayon, son coude ne touche pas le plan de la table. Dans un premier temps il dessine les yeux ouverts une série de sigles, la lettre A par exemple, en colonne verticale, en s’appliquant pour aligner soigneusement ses lettres verticalement dans la colonne qui peut être matérialisée. Puis on bande les yeux du sujet, on guide la pointe de son crayon au sommet d’une nouvelle colonne, on lâche sa main et on lui demande de recommencer la même série de sigles, la mieux alignée possible, mais cette fois sans pouvoir contrôler par la vue ; on lui fait faire ainsi quatre ou cinq colonnes de sigles. On fixe une nouvelle feuille à la table et on recommence le test mais le sujet l’exécute alors en gardant la tête tournée à droite ; on répète la même opération en tête tournée à gauche.

Le test fini on mesure la déviation angulaire moyenne des colonnes de sigles par rapport à la série faite en situation yeux ouverts ; on obtient ainsi une certaine mesure du gain des réflexes nucaux droit et gauche (Fukuda 1983).

 

3 ) Le test de la clé

Les déséquilibres toniques posturaux altèrent électivement les gestes fins et précis : enfiler un fil dans le chas d’une aiguille, visser de petites vis, mettre une clé dans le trou d’une serrure. Le geste de mettre une clé dans le trou d’une serrure a été particulièrement étudié ; un histogramme a été réalisé, chez des sujets normaux, de la dispersion des impacts de la clé au cours de dix essais successifs, il est donc possible de comparer les performances d’un sujet à ces normes expérimentales à condition d’employer la même technique d’examen.

Matériel:

– Une clé dont l’extrémité a été usinée en fine pointe pour que son impact soit punctiforme.

– Une feuille de papier blanc sur laquelle a été dessiné, noir sur blanc, le trou d’une serrure.

– Un papier carbone placé derrière la feuille-cible, face marquante vers elle, pour accentuer la trace de l’impact.

– Une plaque de métal placée derrière le tout pour que l’impact ne soit pas perforant.

– Un chronographe.

Technique:

– Position du trou : 90 centimètres au dessus du sol.

– La position du sujet par rapport au trou de serrure est donnée par des traces de pas dessinées sur le sol; pour les droitiers: pieds droit pointe à 25 centimètres du plan de la cible, axe perpendiculaire au plan de la cible et dans les même plan vertical que le grand axe du trou de serrure. Pied gauche en arrière du pied droit, son axe faisant un angle de 60°avec celui du pied droit.

– Le geste est réalisé plusieurs fois sur un trou d’essai pour que le sujet:

1) comprenne concrètement que le geste va de sa cuisse au trou de serrure, et qu’il n’a pas à être corrigé une fois que la clé a touché la feuille.

2) apprenne à prendre la cadence imposée de 10 impacts en 17 se-condes.

Le test lui-même comporte deux séries, de dix gestes chacune, sur deux trous différents. On obtient donc finalement deux séries de dix impacts autour de chacun des trous de serrure proposés.

Le paramètre étudié est la dispersion des impacts ; pour chiffrer la dispersion on mesure le périmètre « P » de l’enveloppe des impacts. Les résultats sont comparés à la distribution de ce paramètre dans une population normale (Gagey P.M., 1974; Rousseau J.P., 1992)).

Figure 13 : Le test de la clé.

Histogramme de dispersion des impacts d’un geste précis : mettre une clé dans le trou d’une serrure. Dix essais successifs sont chiffrés en mesurant l’enveloppe de dix impacts. Le facteur temps est éliminé en imposant une cadence de dix coups en 17 secondes. Pour 174 sujets apparaît une distribution asymétrique de l’histogramme de ce paramètre de dispersion, avec, pour un intervalle de classe de 7 millimètres, les valeurs suivantes: médiane: 21,5 mm; quartile inférieur: 17,5 mm; quartile supérieur: 28 mm; dernier décile: 38,3 mm. (Chiffres gras: nombre de sujets par classe; chiffres maigres: intervalle en millimètres. (D’après Gagey P.M., 1977)

 

4 ) La Réaction oculo-posturale

On peut mettre en évidence un réflexe postural d’origine oculomotrice sur le sujet debout mais l’observation de ce réflexe est des plus délicates. Le sujet debout, pieds joints côte à côte pour sensibiliser la réaction, est observé de face, par rapport à une série de repères fixes tels qu’un quadrillage mural et un fil à plomb, en s’assurant d’un axe de visée inva-riable, par exemple à l’aide du viseur d’un appareil photographique.

 

Figure 14 : Réaction oculo-posturale.

2: Position initiale: pieds joints, regard droit devant soi,

1: Lorsqu’on demande au sujet de garder ses yeux tournés sur sa gauche on observe normalement une déviation de son axe corporel vers sa droite,

3: Et réciproquement lorsqu’on demande au sujet de garder ses yeux tournés vers sa droite on observe une déviation de son axe corporel vers sa gauche.

Dans un premier temps le sujet a reçu la consigne de regarder droit devant lui sans bouger, on observe alors par rapport aux repères fixes, les positions extrêmes atteintes par la base de son cou lors de ses oscillations posturales. Puis on demande au sujet de tourner les yeux sur sa droite tout en gardant la tête immobile, on observe alors la nouvelle aire balayée par la base de son cou sur les repères fixes ; chez le sujet normal on constate une déviation controlatérale de l’axe de son corps, une déviation vers la gauche dans ce cas. On répète la même observation dans le regard à gauche.

La manoeuvre est sensibilisée lorsque le sujet se tient debout sur une plate-forme de rééducation posturale.

 

5 ) Le Signe des pieds

 

Le sujet est assis sur une petite table horizontale, ses mains sont posées sur la table de chaque côté de ses genoux, ses jambes pendent côte à côte, décontractées, la manoeuvre de Jendrassik est exécutée systématiquement pour obtenir autant que possible les mêmes conditions de décontraction, les pieds nus ne reposent pas sur le sol, une feuille de papier millimétrée est posée sur le sol en dessous des pieds, de telle façon que la ligne joignant le bord antérieur des tendons rotuliens soit parallèle à une série de lignes du papier. La distance qui sépare parmi ces lignes parallèles celles qui sont tangentes au bord antérieur de chacun des gros orteils est mesurée par simple visée simultanée dans une série de deux positions de la tête et des yeux. La première position sera toujours: sujet regardant droit devant lui, nez dans la direction de son regard, la deuxième position sera:

– dans le premier échantillon de mesures appariées: tête au repos, yeux tournés à droite;

– dans le deuxième échantillon: tête au repos, yeux tournés à gauche;

– dans le troisième échantillon: tête tournée vers la droite, yeux en position primaire,

– dans le quatrième échantillon: tête tournée à gauche, yeux en position primaire.

Ces deux dernières positions sont difficiles à obtenir des sujets dont les yeux dévient du côté où la tête est tournée, il faut donc à l’avance donner au sujet un repère à regarder.

Les mesures ainsi obtenues fournissent une indication chiffrée de la variation de l’activité tonique posturale des membres inférieurs en cathédrostatisme induite par ces différentes positions de la tête et des yeux.

Au cours de cet examen la rotation isolée de la tête, les yeux restant en position primaire, ne fait pas normalement apparaître de réactions toniques au niveau des membres inférieurs, seul le mouvement des yeux provoque un déplacement relatif des pieds chez 75% des sujets normaux (Gagey P.M., 1973).

La position relative des pieds est mesurée par simple visée simultanée de la position du bord antérieur des gros orteils. La mesure est affectée du signe plus quand le pied droit est en avant, du signe moins quand il est en arrière du pied gauche.

 

6 ) Les réflexes labyrinthiques

Le sujet est soumis à une rotation extrêmement douce, deux tours en dix secondes, sur fauteuil de Barany, avant d’effectuer le test de piétinement la tête au repos. Après rotation horaire le sujet tourne sur sa droite et après une rotation antihoraire le sujet tourne sur sa gauche (Fukuda T., 1959).

Figure 16 : Réflexe postural labyrinthique.

1: Après une rotation horaire très douce (deux tours en dix secondes) sur fauteuil de Barany, un sujet normal tourne sur sa droite au cours du test de piétinement,

2: Inversement après une rotation antihoraire très douce dans les mêmes conditions un sujet normal tourne sur sa gauche au cours du test de piétinement.

 

7 ) L’oeil postural

 

Si le sujet est capable de ne fermer qu’un seul oeil à la fois on peut chercher à déterminer son oeil postural en répétant plusieurs fois la manoeu-vre du Romberg postural mais avec occlusion d’un seul oeil à chaque fois. On n’observe un mouvement de rotation et/ou de translation que si l’oeil postural est fermé.

 

Gentaz qui a particulièrement travaillé ce problème de l’oeil postural sur plate-forme de stabilométrie considère que la détermination clinique de l’oeil postural n’est pas fiable par rapport à sa détermination instrumentale (Gentaz 1988).

 

II ) Les Syndromes posturaux

 

Ce qui définit les syndromes posturaux c’est la présence d’une hypertonie systématisée touchant les muscles axiaux d’un seul côté et les muscles distaux d’un seul côté aussi. Au niveau des muscles axiaux (oculocéphalogyres et muscles paravertébraux) les symptômes ne sont retrouvés que d’un seul côté. Au niveau des muscles distaux (muscles des membres supérieurs -y compris le muscle trapèze- et des membres inférieurs) on note d’un même côté, par exemple le gauche, une hypertonie relative du membre supérieur gauche qui apparaît lors de la manoeuvre de de Cyon, l’index gauche est systématiquement placé plus haut que le droit, une hypertonie relative du membre inférieur gauche qui apparaît à l’examen au fil à plomb de Barré et à la manoeuvre de piétinement de Fukuda. Sans cet aspect systématisé de l’hypertonie on ne peut pas parler de syndrome postural.

 

Figure 17 : Les syndromes posturaux.

 

1 : Syndrome postural harmonieux.

L’hypertonie est croisée, elle atteint les muscles axiaux d’un côté -le gauche ici- et les muscles distaux du côté opposé -le droit dans ce cas.

2 : Syndrome postural dysharmonieux.

L’hypertonie n’est pas croisée, muscles axiaux et distaux sont hypertoniques du même côté -ici le gauche.

 

Les deux groupes d’hypertonie axiale et distale peuvent se combi-ner de deux façons différentes pour constituer:

– soit le syndrome postural harmonieux au cours duquel l’hypertonie est croisée entre les deux groupes de muscles axiaux et distaux (Uemura T., 1973),

– soit le syndrome postural dysharmonieux au cours duquel l’hypertonie est homolatérale dans ces deux groupes musculaires (Uemura T., 1973).

Actuellement dans la pratique clinique cette notion de syndromes posturaux est peu utilisée.

 

III ) Le Problème des jeunes enfants

 

Marucchi insiste sur l’intérêt du traitement postural des enfants strabiques et tout particulièrement lorsque ces loucheurs deviennent amblyopes (Marucchi & Fouché 1991). Malheureusement le traitement du strabisme doit commencer dès le jeune âge et il est bien évident que la batterie de tests proposée pour l’examen clinique postural est alors bien difficile à mettre en oeuvre. Des recherches sont en cours pour essayer de mieux adapter notre examen à cet âge, en attendant les résultats de ces travaux on peut seulement dire que le test des rotateurs peut être réalisé sans problèmes sur l’enfant même très jeune, le test des pouces est déjà beaucoup plus difficile, quant au Fukuda il faut que l’enfant soit spécialement coopérant pour qu’on puisse en dire quelque chose en dessous de six ans… L’examen clinique postural en pédiatrie reste donc un problème pour le moment.

 

 

 

E) CONCLUSION

 

 

L’examen clinique postural n’a eu d’intérêt qu’à partir du moment où l’on a compris qu’on pouvait manipuler à volonté le tonus de posture en jouant sur les différentes entrées du système postural fin et que ces manipulations avaient un effet thérapeutique. Une évolution des idées qui aura pris du temps : de de Cyon à nos jours en passant par Utermöhlen et Baron cela représente cent ans de maturation !… (de Cyon 1911 ; Utermöhlen 1947 ; Baron 1952).

L’examen clinique postural n’a eu de crédibilité qu’à partir du moment où des études statistiques ont révélé l’extraordinaire lien qui existait entre les diverses asymétries de la posture orthostatique (Gagey et al. 1977 ; Weber et al. 1984). Nous ne sommes qu’au tout début d’un travail où chacun peut encore apporter beaucoup en soumettant ses observations à la critique d’un groupe. L’examen clinique postural est une histoire qui ne fait que commen-cer, ce qui a été écrit dans cette leçon ne représente que l’état de la Posturologie en1993.

 

 

L’EXAMEN CLINIQUE POSTURAL *

  1. A) INTRODUCTION *
  2. B) CONDUITE DE L’EXAMEN CLINIQUE POSTURAL *

I ) PRINCIPES DE L’EXAMEN CLINIQUE POSTURAL *

II ) PRATIQUE DE L’EXAMEN CLINIQUE POSTURAL *

1) L’Interrogatoire *

2) L’examen clinique *

  1. a) la détermination de l’état tonique initial *
  2. a) la verticale de Barré de dos
  3. b) la verticale de Barré de profil
  4. g) les rotations axiales au Barré
  5. d) le Romberg postural
  6. e) le test de piétinement de Fukuda-Unterberger
  7. z) l’harmonie pelvi-pédieuse
  8. h) la cinétique rachidienne
  9. q) le test des pouces de Basani
  10. i) premières conclusions
  11. b) la recherche des manipulations actives du système postural : le test des rotateurs
  12. a) L’exploration clinique du tonus postural
  13. b) Technique du test des rotateurs
  14. g) Manipulation de l’intercuspidation
  15. d) Manipulation de l’entrée plantaire
  16. e) Manipulation de l’entrée oculomotrice

Position des primes

La loi des canaux

Lunettes d’essai ou press-on

Tester les positions du prisme

  1. c) le contrôle d’efficacité des manipulations *
  2. a) Au Barré
  3. b) Au Fukuda
  4. g) Aux pouces
  5. d) A l’harmonie pelvi-pédieuse
  6. C) LES PRESCRIPTIONS *

I ) L’Occlusion *

II ) Les Prismes *

III ) Les Semelles *

IV ) La Rééducation de l’entrée visuelle *

V ) La Thérapie manuelle du rachis *

  1. D) APPENDICES *

I ) Les tests de réserve *

1 ) Le Test de de Cyon *

2 ) Le test d’écriture les yeux fermés *

3 ) Le test de la clé *

4 ) La Réaction oculo-posturale *

5 ) Le Signe des pieds *

6 ) Les réflexes labyrinthiques *

7 ) L’oeil postural *

II ) Les Syndromes posturaux *

III ) Le Problème des jeunes enfants *

  1. E) CONCLUSIONS

 

 

(Révision de Janvier 1993)

 

Nous remercions l’Atelier Jade de Bagneux et Sylvie Parpay pour leur collaboration à l’illustration de cette leçon.

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